Autor: Anthony P. Sclafani, MD
Ocena bezpieczeństwa klinicznego i skuteczności stosowania autologicznej fibryny bogatopłytkowej (PRFM) w chirurgii plastycznej twarzy.
Wykresy medyczne ostatnich 50 pacjentów z co najmniej 3-miesięcznym okresem obserwacji, którzy zostali potraktowani przez autora z PRFM w celach estetycznych, zostały przeanalizowane pod względem zadowolenia pacjenta, obiektywnych wyników klinicznych i zdarzeń niepożądanych.
Pacjentów badano średnio po 9,9 miesiącach (zakres, 3-30 miesięcy). Większość pacjentów była leczona z powodu głębokich bruzd nosowo-wargowych, podczas gdy ubytek objętościowy powierzchni środkowej, powierzchowne zmiany i blizny potrądzikowe były innymi często leczonymi obszarami. Pacjenci przeszli średnio 1,6 zabiegi (zakres, 1-5 zabiegów). Żaden pacjent nie zgłosił żadnego obrzęku trwającego dłużej niż 5 dni, a większość odnotowała jedynie minimalne siniaki trwające od 1 do 3 dni. Większość pacjentów była zadowolona z wyników leczenia, chociaż 1 pacjent czuł, że po 2 zabiegach nastąpiła ograniczona poprawa lub brak poprawy.
Autologiczne leczenie PRFM jest dobrze tolerowanym, doskonałym wyborem do stosowania zabiegów na twarz. Trwają dalsze badania nad dokładnym mechanizmem działania PRFM.
Czynniki wzrostu (GF) od dawna stanowią obszar zainteresowania chirurgów próbujących modyfikować i usprawniać proces gojenia ran. Jednak pojedyncza aplikacja GF odniosła rzadki sukces kliniczny.(1,2) Autologiczne GF, pochodzące z płytek krwi, są podstawowymi czynnikami działającymi w osoczu bogatopłytkowym (PRP), które jest obecnie stosowane. Jednak badania dotyczące chirurgii plastycznej twarzy wykazały niejednoznaczne wyniki wykazujące korzyść kliniczną z PRP.(3-5) Ponadto systemy PRP na ogół wymagają dużych objętości krwi, ale wytwarzają małe objętości PRP. Co ważniejsze, większość systemów PRP polega na dodaniu trombiny pochodzenia zwierzęcego w celu zainicjowania degranulacji płytek krwi i nie wykazano, aby system powodował przedłużone uwalnianie czynników wzrostu(GF).
To „1-krotne” uwalnianie GF, które jest związane z użyciem PRP, może wyjaśnić przejściowy wpływ PRP na gojenie ran zauważone przez Sclafaniego i in. (6), którzy stwierdzili wzrost komórek śródbłonka i fibroblastów 7 dni po wytworzeniu eksperymentalnej rany; jednak to wzmocnienie zostało utracone do 14 dnia od momentu podania PRP. Inni badacze, którzy badali naskórkowy czynnik wzrostu GF zauważyli, że działanie egzogennego naskórkowego GF było przemijające i że utrzymujące się stosowanie naskórkowego GF zwiększało naprawę rany.(7)
Matryca fibrynowa bogata w płytki (PRFM) (Selphyl; Estetica Factors, Wayne, New Jersey) różni się od PRP i może być wytwarzana z zaledwie 9 ml krwi obwodowej. Jest ona zbierana w zamkniętej próżniowo probówce do zbierania z tiksotropowym żelem oddzielającym, a probówka jest odwirowywana przez 6 minut przy 1100 rpm( liczba obrotów na minutę). Ten proces oddziela czerwone i białe krwinki od osocza i płytek krwi, które są następnie przenoszone w zamkniętym układzie do drugiej probówki zawierającej chlorek wapnia; to właśnie ta niewielka ilość wapnia inicjuje ścięcie fibrynogenu i polimeryzację fibryny. Uzyskaną mieszaninę można łatwo wstrzyknąć za pomocą igły 30 G przez około 10 do 12 minut, po czym polimeryzacja fibryny wytwarza stały skrzep fibrynowy.
Fibryna bogata w płytki krwi nie powoduje bardzo dużych stężeń płytek krwi, które występują w PRP. Przeciwnie, ściślej replikuje odpowiedź na rany. Obejmuje on tworzenie trójwymiarowej usieciowanej matrycy fibryny, która jest niezbędna dla czopka płytek krwi, ponieważ służy ona jako miejsce wiązania dla płytek krwi i GF. Rusztowanie pomaga zlokalizować GF, zasadniczo zwiększając miejscową koncentrację w pożądanym miejscu, aby kierować regeneracją tkanek.
Wcześniej opisałem moje wczesne doświadczenie kliniczne z PRFM8 i zrelacjonowałem wyniki próby klinicznej PRFM dla poprawy głębokich fałd nosowo-wargowych(9). W tym ostatnim badaniu pacjenci byli leczeni pojedynczym (śródskórnym i / lub podskórnym) wstrzyknięciem PRFM w umiarkowanie ciężkie fałdy nosowo-wargowe. Klinicznie istotną poprawę fałdów nosowo-wargowych odnotowano już po 2 tygodniach od leczenia, z niewielką poprawą (brak utraty korekty) w ciągu kolejnych 10 tygodni badania.
Od 2008 roku stosuję PRFM w leczeniu głębokich bruzd nosowo-wargowych i powierzchownych zmian a także w wolumetrii twarzy i bliznach depresyjnych lub trądzikowych (w połączeniu z podskórnymi), zmieszanych z tłuszczem (jak opisano u innych10,11), oraz w przyspieszaniu gojenia się ran po liftingach twarzy, implantach twarzy i bocznych osteotomiach na ropniach. W tym artykule przedstawiono przegląd 50 przypadków, które w mojej praktyce były leczone za pomocą PRFM.
Analizie poddano szpitalne schematy medyczne w celu identyfikacji ostatnich 50 pacjentów, którzy byli leczeni PRFM przez co najmniej 3 miesiące obserwacji. Zostały również przejrzane pod kątem danych demograficznych pacjentów.
Analizie poddano następujące parametry leczenia fibryną bogatopłytkową : konkretne zamierzone cele leczenia, liczba zabiegów, obszary poddane leczeniu, wstrzyknięte objętości, późne następstwa po leczeniu i długość okresu obserwacji.
Przygotowano autologiczną fibrynę PRFM w następującym układzie: w skrócie, 9 ml krwi obwodowej było zbierane w specjalistycznej próżniowej probówce do zbierania, zawierającej antykoagulant (cytrynian sodu) i żel oddzielający. Następnie probówkę wirowano przez 6 minut przy 1100 rpm, oddzielając komponenty komórkowe poniżej żelu i osocza oraz płytki powyżej żelu. Płytki krwi i osocze były następnie przenoszone do drugiej probówki zawierającej chlorek wapnia, a PRFM wstrzykiwano za pomocą igły 27 lub 30 G do skóry właściwej, podskórnej lub w płaszczyźnie przedczerwieniowej, w razie potrzeby. Aplikacja fibryny w płytkie bruzdy wstrzykiwana jest śródskórnie, podczas gdy głębsze fałdy oraz obszary niedoboru objętości wstrzykuje się na granicy skórno-podskórnej. Niektóre obszary wymagające znacznego zwiększenia objętości można również wstrzyknąć do głębokiego tłuszczu (środkowa część) lub przedwczesnej (podkoronkowe zagłębienia). Blizny depresyjne lub trądzikowe są traktowane kombinacją podskoków, a następnie natychmiastowym podskórnym wstrzyknięciem PRFM. Zastosowania chirurgiczne PRFM obejmują plastykę nosa, w której PRFM jest wstrzykiwany wzdłuż bocznego miejsca osteotomii; rytidektomia, w której przed zamknięciem PRFM umieszcza się cienką warstwą na łożu klapy; i autologiczne przeniesienie tłuszczu, w którym PRFM jest mieszany z tłuszczem w proporcji 1: 2 10,10 tuż przed wstrzyknięciem tłuszczu.
W badaniu wzięły udział 44 kobiety i 6 mężczyzn, o średniej (SD) wieku 51,3 lat (przedział wiekowy 23,5-72,5 lat). Pacjenci byli leczeni średnio 1,8 razy (zakres, 1-5 zabiegów). Większość pacjentów to wg skali Fitzpatricka skóra typu II lub III, ale 4 pacjentów miało typ IV skóry.
Średnie objętości wstrzyknięte, w ujęciu obszarowym, podano w tabeli. Średni (SD) czas obserwacji wynosił 9,9 (8,0) miesięcy (zakres, 3-30 miesięcy).
Autologiczna tkanka byłaby idealnym materiałem do powiększania tkanek miękkich twarzy, gdyby mogła być dostarczona w prostym procesie z dobrą przewidywalnością. Konieczność pobierania tkanek, nacięcia dostępu, odbudowy pooperacyjnej i często nieprzewidywalne przeżycie przeszczepu oraz długowieczność zachęciły lekarzy do rozważenia innych dostępnych technik i materiałów minimalnie inwazyjnych. Jednakże te materiały mogą być resorbowane, infekowane lub związane z chroniczną odpowiedzią ziarniniakową.
Wczesne próby wykorzystania własnego kolagenu pacjenta do promowania augmentacji tkanek miękkich wykazywały ograniczoną trwałość.(12) Wstrzykiwanie hodowanych autologicznych fibroblastów było kosztowne i czasochłonne, a wyniki były niejednoznaczne.(13) Stymulacja zewnętrzna egzogennymi mikrocząstkami (np. Kwasem poli-L-mlekowym) wykazano, że skutecznie zagęszcza skórę właściwą. Jednak wyniki wymagają wielu zabiegów i należy zachować ostrożność, aby uniknąć grudkowatości i ziarniniaków. Co więcej, technika ta wymaga implantacji ciała obcego, aby działał jako bodziec do odkładania kolagenu. (14). Oczywiście, naturalna zdolność organizmu do generowania kolagenu byłaby wykorzystywana do tworzenia dodatkowej objętości.
W badaniu badającym wpływ PRP, moi współpracownicy i ja zauważyliśmy wczesny wzrost komórek śródbłonka i fibroblastów w ranie, które nie utrzymywały się po 7 dniach.(6 )Ten wczesny efekt na fibroblastach i komórkach śródbłonka jednak pobudził nasze zainteresowanie wykorzystując naturalne mechanizmy organizmu do naprawy ran i produkcji kolagenu do stosowania w augmentacji tkanek miękkich. Bogata w płytki matryca fibrynowa (Selphyl) jest dostępna w USA od kilku lat i była stosowana klinicznie w ortopedycznych aplikacjach chirurgicznych i do gojenia ran.
W badaniu przewlekłych, żylnych owrzodzeń kończyn dolnych O’Connell i wsp. (15) byli w stanie indukować zamknięcie u 66,7% ran w ciągu 16 tygodni przy miejscowym stosowaniu PRFM.
W chirurgii plastycznej twarzy zauważono klinicznie istotne zmniejszenie skali oceny zmarszczek po pojedynczym śródskórnym / podskórnym wstrzyknięciu PRFM do umiarkowanie głębokich bruzd nosowo-wargowych. Poprawę odnotowano już po 2 tygodniach leczenia i utrzymywało się przez 12 tygodni.
Uważam, że autologiczny PRFM wywołuje trwałe efekty tkankowe, ponieważ lepiej naśladuje naturalną odpowiedź gojenia się ran. W przeciwieństwie do PRP, PRFM nie polega na ekstremalnie wysokich stężeniach płytek krwi i masowym, jednorazowym uwalnianiu GF, ale raczej na zapewnieniu bardziej naturalnej, długotrwałej odpowiedzi na ranę. Koncentruje płytki krwi, ale nie w stopniu najwyższym obserwowanym w PRP. Zamiast tego, płytki są dostarczane do tkanki wraz z aktywnie polimeryzującą 3-wymiarową siatką fibrynową. Ta siatka służy do zlokalizowania aktywności tkanki, ponieważ zarówno płytki, jak i ich GF wiążą się z nią, tak jak w naturalnej ranie.
Co więcej, okazało się, że płytki krwi w PRFM in vitro nadal syntetyzują i uwalniają bioaktywne GF w ciągu pierwszych 7 dni. Jest to naturalne, przedłużone uwalnianie GF, które uważam za kluczowe dla rozwoju trwałych efektów tkankowych. Poprzez zlokalizowanie płytek krwi i GF oraz stymulację fizjologicznej odpowiedzi tkanki w leczonym obszarze, PRFM wytwarza kierowaną regenerację tkanek.
Według wstępnych wyników trwającego badania histologicznego skóry poddanej działaniu PRFM, nowy kolagen został zidentyfikowany już po 7 dniach od leczenia, a włókna kolagenu w okresie dojrzewania są wciąż widoczne po 10 tygodniach. Fibrynę bogatopłytkową można wykorzystać do korekty drobnych bruzd i głębszych fałd, jak również do wolumetrii twarzy (Ryc. 1). Można go również łączyć z podcięciem w celu poprawy wyglądu blizny potrądzikowej.
Dwa i pół roku doświadczenia klinicznego z wykorzystaniem PRFM wykazały, że jest on bezpieczny i skuteczny, powodując względnie wczesną poprawę kliniczną z długotrwałym działaniem. Żaden z pacjentów nie widział całkowitej utraty oryginalnej korekty, a tylko nieliczni zauważyli znaczną utratę efektu; nie jest jasne, czy ta utrata działania reprezentuje resorpcję nowego kolagenu, czy jest po prostu wynikiem dalszego starzenia się u tych pacjentów. Używałem również PRFM wspomagająco podczas plastyki nosa (ryc. 2) i autologicznego transferu tłuszczu, aby pobudzić gojenie się ran, aby ograniczyć wybroczyny i obrzęk oraz przyspieszyć odpowiednio angiogenezę i rewaskularyzację. Żaden pacjent nie rozwinął żadnej nieregularności, guzkowatości ani nadmiernego zwłóknienia. Stało się również jasne, że początkowa nadmierna korekta jest pożądana, ponieważ część wstrzykniętej objętości jest związana z objętością osocza, która jest szybko resorbowana przez okres od 3 do 12 godzin.
Rzeczywiście, początkowa niewydolność może wyjaśniać, dlaczego niektórzy pacjenci zareagowali klinicznie na drugie wstrzyknięcie po tym, jak nie udowodnili klinicznie znaczącej poprawy po początkowym leczeniu. Należy jednak zauważyć, że 1 pacjentowi nie udało się wykazać klinicznie istotnej poprawy po 2 wstrzyknięciach, a pacjenci powinni zostać poinformowani, że nieznane czynniki (prawdopodobnie związane z ich skórą lub funkcjonowaniem płytek krwi) mogą uniemożliwić wytworzenie odpowiedniej odpowiedzi. Jednak trwałe wyniki kliniczne obserwowano w długim okresie czasu, a PRFM stanowi jedyną opartą na naturalnych metodach autologicznej regeneracji tkanek.
Anthony P. Sclafani, MD, Oddział Twarzy Plastycznej i Chirurgii Rekonstrukcyjnej, The New York Infirmary Oko i Ucho, 310 E 14th St, New York, NY 10003 (asclafani@nyee.edu).
Dr Sclafani miał pełny dostęp do wszystkich danych w badaniu i wziął na siebie odpowiedzialność za integralność danych i dokładność analizy danych.
Wyjaśnienie finansowe: Dr Sclafani jest konsultantem i uzyskał wsparcie badawcze od Aesthetic Factors.
Prezentacja: Badanie to zostało częściowo przedstawione na corocznym spotkaniu Amerykańskiej Akademii Twarzowej Chirurgii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej; 24 września 2010 r .; Boston, Massachusetts.
Jeśli masz jakieś pytania lub pomysły – zapraszamy do kontaktu. Chętnie odpowiemy, a może stworzymy coś nowego.
